*ANALIZA POTRZEB – obowiązkowa do wypełnienia (jeśli chcesz poznać ofertę):

1. Ubezpieczenie chcę zawrzeć * (można zaznaczyć więcej, niż jedną odpowiedź):
dla siebiena rzecz osoby bliskiej/osób bliskichna rzecz osoby trzeciej/osób trzecich

2. Szukam ubezpieczenia, które: * (wybierz jedno)
jest najtańszema najszerszy zakresreprezentuje prestiżową i rozpoznawalną marką na rynku (wpisz w uwagach jaka firma Cię interesuje)

A. JEŚLI CHCESZ UBEZPIECZYĆ POJAZD WYPEŁNIJ TE DANE:

1. Wybierz rodzaj pojazdu
samochód osobowysamochód ciężarowy do 3,5 tony dopuszczalnej masy całkowitej

2. Od kiedy potrzebujesz ubezpieczenia?

3. Wybierz zakres ubezpieczenia:
OCAC/AC MiniAssistanceNNW

4. Podaj numer rejestracyjny pojazdu

5. Podaj numer VIN pojazdu

6. Podaj datę pierwszej rejestracji pojazdu

7. Podaj przebieg pojazdu

8. Podaj kod pocztowy miejsca zarejestrowania pojazdu

9. Miejsce parkowania auta nocą
miejsce niezabezpieczone (np. przy ulicy; pod blokiem)ogrodzona posesjagaraż indywidualnygaraż wspólny (np. podziemny w bloku)parking strzeżony

10. Czy pojazd będzie użytkowany zagranicą ?
NieTak, do miesiącaTak, do 2 miesiącyTak, do 3 miesiącyTak, do 12 miesiący

11. Sposób użytkowania pojazdu
PrywatnyTaxiNauka jazdyFirma – użytkownik właścicielFIrma – inny użytkownikPrzedstawiciel handlowyTransport materiałów niebezpiecznychWyścigi/rajdySzkolenia do wyścigówWynajem krótkoterminowy (do 3m-cy)Wynajem średnioterminowy (od 3 do 9 m-cy)Wynajem długoterminowy (powyżej 9 miesięcy)RekwizytJazda testowaDemonstracje/jazdy próbnePojazd zastępczyPrototypKurier/zarobkowy przewóz towarówHolowanieAutobus krajowyAutobus międzynarodowyWojskoPolicjaAmbulans/transport medycznyStraż pożarnaPojazd agencji ochronyPozostałe służby munduroweTransport krajowyTransport międzynarodowyKarawan/pogrzebowyInny (wpisz w UWAGACH)

12. Czy pojazd ma kierownicę po prawej stronie (tzw. anglik) ?
NieTak

13. Podaj datę uzyskania prawa jazdy

DANE KONTAKTOWE:

Czy jesteś jedynym właścicielem ? *
TAKNIE(podaj imię i nazwisko oraz PESEL współwłasciciela/i w UWAGACH)

Twoje imię i nazwisko *

Podaj PESEL *

Twój adres e-mail *

Podaj numer telefonu *

UWAGI (opcjonalne)

* Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych (ofert) przez PROGRES S.C., za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, na wskazane adresy elektroniczne, np. numer telefonu, adres e-mail

* Zapoznałem się z Polityką Prywatności

* Zostały udostępnione mi: Informacja o Dystrybutorze Ubezpieczeń oraz Pełnomocnictwa Zakładów Ubezpieczeń współpracujących z PROGRES S.C.

* pozycje obowiązkowe do wypełnienia

PO ZAAKCEPTOWANIU WSZYSTKICH POWYŻSZYCH ZGÓD
– KLIKNIJ PRZYCISK ,,WYŚLIJ” PONIŻEJ:

Δ